Un vaccin modifié, source d’espoir pour une éradication plus proche que jamais
À la mi-2017, deux groupes de 15 inconnus ont vécu ensemble pendant 28 jours, chacun dans un anneau de conteneurs assemblés sur le parking de l'hôpital universitaire d'Anvers (Belgique). Ils avaient accès à des livres et à des films, à une petite cour pour les barbecues, à une cuisine et à une salle à manger communes, ainsi qu'à une salle de sport — le tout derrière des portes verrouillées et sous la surveillance de personnel en blouse de protection.
Ce qui ressemble à un scénario de télé-réalité ou de science-fiction était en fait un remarquable essai clinique de la dernière arme dans la lutte pour l'éradication de la polio — un vaccin modifié appelé nouveau vaccin antipoliomyélitique oral de type 2, ou nVPO2. L'étude visait à déterminer si la formule modifiée, la première mise à jour majeure des vaccins contre la polio depuis environ six décennies, pouvait contribuer à mettre fin aux épidémies de poliovirus circulant dérivé du vaccin, également connu sous le nom de poliovirus variant. De tels cas se produisent dans de rares situations, lorsque le virus vivant mais affaibli contenu dans les vaccins antipoliomyélitiques oraux circule dans des zones à faible couverture vaccinale et mute à nouveau en une forme dangereuse qui peut infecter les personnes qui n'ont pas été entièrement vaccinées.
Ces flambées de poliovirus variants sont apparues au cours des deux dernières décennies comme un obstacle important aux efforts déployés par le Rotary et ses partenaires de l'Initiative mondiale pour l'éradication de la poliomyélite (IMEP) pour éradiquer la maladie. Elles sont différentes de celles provoquées par le poliovirus sauvage qui a circulé naturellement dans l'environnement pendant des millénaires et ne reste plus endémique que dans deux pays, l'Afghanistan et le Pakistan, mais le résultat est le même : le virus, quel que soit le type de flambée, peut, dans de rares cas, provoquer une paralysie.
En 2011, des employés de la Fondation Bill et Melinda Gates, l'un des partenaires de l'IMEP, se sont demandé si le virus vivant du vaccin oral traditionnel pouvait être modifié pour limiter sa capacité à muter. « Le premier défi était purement scientifique », explique Ananda Bandyopadhyay, directeur adjoint de l'équipe chargée de la lutte contre la polio à la Fondation Gates qui a financé et dirigé les travaux. « Comment rendre le vaccin plus stable génétiquement sans compromettre son immunogénicité [capacité à provoquer une réponse immunitaire] ? C'était vraiment un défi. »
Même là, les chercheurs devaient trouver un moyen de tester l'idée. Toute tentative nécessiterait un isolement strict des participants à l'étude. Lors d'une réunion à Bruxelles en 2015, M. Bandyopadhyay a ainsi présenté cette idée audacieuse à Pierre Van Damme, directeur du Centre d'évaluation des vaccinations de l'université d'Anvers. « Nous avons dû faire preuve de beaucoup de créativité », explique Ilse De Coster, qui allait diriger l'équipe chargée de l'essai clinique avec M. Van Damme en Belgique, « car à l'époque, nous ne disposions d'aucune des installations développées pour le confinement. »
À Poliopolis, un village de conteneurs spécialement construit à Anvers (Belgique), les participants à l'essai du vaccin nVPO2 ont dû vivre ensemble pendant 28 jours, isolés du monde extérieur. « C'était surréaliste », raconte Caro Bouten, une volontaire néerlandaise dont la tante a eu la polio.
Université d’Anvers
Ils ont envisagé de confiner les participants à l'étude dans des centres de vacances isolés ou dans des centres vacants qui avaient été utilisés pour héberger des demandeurs d'asile. Ils ont finalement retenu l'idée d'un village de conteneurs modulaires spécialement construit à cet effet, surnommé Poliopolis par l’épouse de Pierre Van Damme. Les scientifiques du centre avaient mené plus de 500 essais de vaccins, mais n'avaient que peu d'expérience de la polio, qui n'est plus un problème quotidien dans le pays depuis longtemps grâce à la vaccination systématique.
Pour une grande partie du monde, la polio est en effet un lointain souvenir. Il est loin le temps des terreurs estivales des années 40 et 50 en Europe et en Amérique du Nord, lorsque les enfants se couchaient avec ce que leurs parents pensaient être une grippe bénigne pour se réveiller avec des membres affaiblis et de la fièvre. Des milliers d'entre eux étaient paralysés. Certains ont fini dans le redoutable poumon d'acier qui enfermait le corps jusqu'au cou et les aidait à respirer.
Il n'existe aucun remède contre la polio, mais grâce au développement de vaccins dans les années 50 et à la vaccination de routine qui a suivi, les États-Unis et la Belgique ont connu leurs derniers cas de poliovirus sauvage en 1979. Les campagnes de vaccination se sont mondialisées dans les décennies qui ont suivi, le Rotary lançant PolioPlus en 1985 et participant à la création de l'IMEP en 1988. L'objectif était d'éradiquer une maladie humaine pour la deuxième fois seulement dans l'histoire de l’humanité, après que l'Organisation mondiale de la Santé ait déclaré l’éradication de la variole en 1980.
En 1988, le poliovirus sauvage paralysait des centaines d'enfants chaque jour, avec environ 350 000 cas de polio dans plus de 125 pays cette année-là. Depuis, le nombre de cas a chuté de 99,9 %, épargnant la paralysie à environ 20 millions d'enfants. De janvier à début août de cette année, 14 cas de poliovirus sauvage seulement ont été confirmés au Pakistan et un en Afghanistan. Quatre autres cas ont été signalés au Mozambique dans le cadre d'une épidémie qui a débuté au Malawi fin 2021 et qui était liée à une souche virale ayant circulé au Pakistan.
Ces progrès n'auraient pas été possibles sans le vaccin oral contre la polio. « C'est un outil d'une importance capitale qui a sauvé des millions de vies et évité la paralysie », affirme M. Bandyopadhyay.
Une équipe de vaccination contre la polio visite une maison à Karachi (Pakistan) en août. Plus de 60 % des agents de vaccination dans le pays sont des femmes, ce qui permet d'instaurer la confiance et de convaincre les mères de vacciner leurs enfants.
Khaula Jamil
Le vaccin oral contre la polio, ou VPO, a été mis au point à la fin des années 50 par le médecin Albert Sabin. Il est devenu le vaccin de choix pour l'éradication de la polio car il est sûr, peu coûteux et facile à administrer. De surcroît, le virus vivant mais affaibli du vaccin se réplique dans l'intestin et produit une forte immunité intestinale. Par conséquent, les enfants vaccinés peuvent excréter le virus vaccinal affaibli dans leurs selles pendant plusieurs semaines. Dans les zones où l'assainissement est insuffisant, le virus affaibli se propage, stimulant une réponse immunitaire chez les personnes non vaccinées. Mais cette capacité du virus affaibli à circuler comporte le risque de favoriser l'apparition d'épidémies dérivées du vaccin, ou variants, dans les zones de faible couverture vaccinale.
La plupart des cas de variants impliquent le poliovirus de type 2, l'une des deux souches qui ont été éradiquées à l'état sauvage. Le nombre d'enfants paralysés par le variant du poliovirus de type 2 a bondi de deux en 2016 à plus d’un millier à son pic en 2020, répartis dans deux douzaines de pays, la plupart en Afrique. La situation a été aggravée par un arrêt de quatre mois des campagnes de vaccination pendant la pandémie de COVID-19 qui a laissé 80 millions d'enfants sans protection. « Cela a créé une fenêtre pour une nouvelle expansion des épidémies », déclare John Vertefeuille, responsable Éradication de la polio aux Centres américains pour le contrôle et de prévention des maladies. Les cas de variants sont aujourd'hui beaucoup plus nombreux que les cas de poliovirus sauvage, même s'ils commencent à diminuer.
Le vaccin antipoliomyélitique oral existant, qui ne contient que le virus de type 2, a permis d'arrêter la plupart des épidémies de poliovirus variants. Mais ce vaccin comporte tout de même un risque de mutation du virus en une forme plus virulente s'il circule dans des populations peu immunisées. La Fondation Gates a compris qu'il fallait rapidement un nouveau vaccin antipoliomyélitique oral de type 2. « Toute cette situation avec les épidémies de poliovirus variant est un défi, mais c'est aussi une occasion d'innover », affirme M. Bandyopadhyay.
La fondation a mis en place et financé un consortium scientifique pour développer le nouveau vaccin oral, comprenant le National Institute for Biological Standards and Control du Royaume-Uni et l'Université de Californie à San Francisco. Les chercheurs de ces deux institutions ont modifié une partie du génome de l'ancien virus vaccinal de type 2 pour le rendre plus stable génétiquement tout en préservant sa capacité à produire une forte immunité dans l'intestin. Mais le défi de savoir comment le tester chez l'homme sans risquer une propagation dans l'environnement restait entier.
« Toute cette situation avec les épidémies de poliovirus variant est un défi, mais c'est aussi une occasion d'innover. »
L'équipe de Poliopolis a agi rapidement. Les 66 conteneurs, préfabriqués hors site, ont été assemblés en seulement trois jours en avril 2017 et étaient prêts à fonctionner un mois plus tard. Au total, moins de six mois s'étaient écoulés depuis que l'équipe avait décidé de mettre en œuvre ce concept. À la connaissance des chercheurs, personne n'avait jamais tenté une étude de confinement dans une installation construite à cet effet et pendant si longtemps.
D'autres essais de vaccins nécessitant des mesures de confinement ont été menés dans des hôpitaux et même des motels, mais comme les personnes vaccinées excrètent le virus affaibli du vaccin oral contre la polio dans leurs selles pendant plusieurs semaines, les chercheurs auraient eu besoin d'une installation où les eaux usées pourraient être strictement contenues, séparées des systèmes d'évacuation publics et décontaminées. Les vêtements, les serviettes, les ustensiles, les aliments non consommés et tout ce qui a été touché par les participants devaient être éliminés de manière sûre ou décontaminés au dioxyde de chlore gazeux. Les entrées étaient verrouillées, ce qui signifie qu'une porte intérieure ne pouvait pas s'ouvrir tant qu'une porte extérieure n'était pas fermée.
Poliopolis a été construite en seulement trois jours. À la connaissance des chercheurs, personne n'avait jamais tenté une telle étude de confinement. Les volontaires ont dû se soumettre à des examens médicaux et psychologiques pour s'assurer qu'ils étaient à la hauteur du défi et qu'ils pouvaient fonctionner en groupe.
Université d'Anvers
En raison de la durée pendant laquelle le virus peut continuer à être excrété, les participants devraient rester séquestrés pendant au moins 28 jours. Les volontaires ont dû se soumettre à un examen médical et psychologique pour s'assurer qu'ils étaient prêts à relever le défi et qu'ils pouvaient fonctionner en groupe. « Deux psychologues ont examiné les sujets », explique M. De Coster, ajoutant que les participants ont eu accès à un soutien psychologique tout au long de l'essai.
Les volontaires, pour la plupart originaires des Pays-Bas voisins, comprenaient une femme au foyer, un étudiant et un professionnel qui souhaitait se reposer un peu. Ils s'entendaient bien malgré des frictions occasionnelles pour des choses insignifiantes comme le désordre dans la cuisine. « Mettez des gens ensemble et il y aura des frictions, comme dans l'émission de télé-réalité Big Brother », explique Caro Bouten, l'une des volontaires. « J'étais en train d'écrire un livre, alors je m'en fichais. Je retournais dans ma chambre. J'avais un objectif. Ça m'a aidé. »
La polio a affecté la tante de Mme Bouten qui boitait, portait une attelle et avait connu une vie difficile dans un pensionnat, séparée d'une famille qui avait honte de son état. Ces souvenirs, ainsi que son travail d'infirmière et de conseillère auprès de réfugiés, l'ont incitée à participer à l'étude. Et elle s'est rendu compte de son importance lorsqu'elle a été invitée à rencontrer la reine de Belgique.
Le NVPO2 a été inscrit pour la première fois sur la liste des vaccins pour une utilisation d’urgence de l’OMS en novembre 2020. Il a ensuite été déployé en mars 2021, d'abord au Nigéria et au Libéria. Au cours du premier semestre 2022, plus de 370 millions de doses ont été administrées dans plus de 20 pays.
« Il semble très prometteur, et il semble qu'il fasse ce qu'il est censé faire : induire une immunité de la population et interrompre la transmission dans la plupart des contextes et avec un risque beaucoup plus faible d'être à l’origine de nouvelles épidémies, » déclare M. Bandyopadhyay.
Une vaccinatrice contre la polio marque le petit doigt d'un enfant après l'avoir vacciné devant une maison à Karachi (Pakistan). Au début du mois d'août de cette année, 14 cas de poliovirus sauvage ont été confirmés au Pakistan et un en Afghanistan voisin — les deux derniers pays où le poliovirus sauvage est endémique.
Khaula Jamil
Le nouveau vaccin, en soi, n'est pas une solution miracle. Il n'arrêtera pas la transmission si les campagnes de vaccination ne peuvent atteindre près de 90 % des enfants dans les zones d'intervention. L'intégration de la réponse à la polio à d'autres besoins locaux importants est essentielle pour gagner la confiance et la coopération, indiquent tous les acteurs. C'est crucial car la sous-vaccination reste un obstacle, permettant aux cas de variants de la polio de rebondir à travers le monde et d'apparaître dans des endroits où la maladie n'a pas été décelée depuis des années. La polio a par exemple été détectée dans les eaux usées de Londres et de New York. Et en juillet 2022, les autorités sanitaires ont annoncé qu'un homme non vacciné de l'État de New York avait été atteint d'un variant du poliovirus génétiquement liée au cas de Londres.
Nous n'avons jamais été aussi proches est un refrain fréquent pour la campagne d'éradication de la polio, mais il y a de nombreuses raisons de le croire aujourd'hui. La communauté internationale est unie autour de la dernière stratégie de l'IMEP. Les dirigeants talibans qui ont repris le pouvoir en Afghanistan il y a un an ont accepté d'autoriser la reprise des campagnes de vaccination en porte à porte dans tout le pays après une interdiction de 3 ans et demi dans certaines régions. Et d'autres innovations scientifiques sont en préparation.
Comme de nombreux acteurs de la campagne contre la polio, Nana Yaa Siriboe, membre du Rotary club d'Accra Labone (Ghana), a un intérêt personnel à franchir la ligne d'arrivée. Sa cousine est une rescapée qui avait autrefois besoin de béquilles mais qui marche désormais sans aide, en boitant seulement. « Ma mère lui disait : ‘Je ne vais pas te laisser penser que tu vas être impuissante’, se souvient-elle. Et ma cousine est une battante. »
Mme Siriboe est devenue présidente de la commission PolioPlus du Ghana en 2019, au moment où des cas de poliovirus variants apparaissaient dans le pays, environ dix ans après qu'il ait été déclaré exempt de polio. Elle a mobilisé des bénévoles du Rotary pour se rendre dans les foyers, les écoles, les mosquées, les églises et les marchés afin de trouver et de vacciner les enfants, et les épidémies ont disparues pendant deux ans. Mais la polio a paralysé une personne en juin dernier, ce qui a incité à lancer une autre campagne de vaccination de masse qui devait commencer en août.
L'arrivée du nVPO2 lui redonne espoir. Tout comme les mères qu'elle a observées au fil des ans et qui amènent leurs enfants pour les faire vacciner. « C'est une joie », dit-elle en parlant de la rencontre avec les enfants. « On peut jouer avec eux. Certains aiment voir leur petit doigt marqué au stylo pour montrer qu’ils ont été vaccinés. Nous leur donnons des caramels. C'est une expérience merveilleuse. »
Cet article est tiré du numéro d’octobre 2022 du magazine Rotary.